FSH-injecties tijdens je behandeling

Type, merk, dosering: wat is het verschil?

In het toch al emotionele vruchtbaarheidstraject zit je niet te wachten op twijfels over je medicatie. Uitgerekend Jij schept duidelijkheid over de diverse soorten FSH-injecties, die de eiblaasjes laten groeien. Zijn er verschillen tussen diverse merken?

Tekst: Natascha Huijser van Reenen

‘Toen we onze eerste ICSI-behandeling kregen, wisten we er eigenlijk weinig van af. We begonnen gewoon en legden het volledig in handen van onze arts.’ Sophie (36) heeft hierna nog drie ICSI-behandelingen gehad en vindt dat haar arts haar situatie steeds goed bekeek. Toen zij zelf een keer een ander merk FSH-injecties wilde, gewoon omdat ze er een beter gevoel bij had, was dat ook geen probleem. Claire (36) heeft een heel andere ervaring en is uiteindelijk zelfs naar het buitenland vertrokken. ‘Ik was tevreden over mijn eerste twee IVF-behandelingen, maar ze leverden geen terugplaatsingen op. Het ziekenhuis wilde mijn medicatie toen niet veranderen. Ik had het gevoel dat ze niet buiten hun eigen malletje keken.’

Zwangerschapskans
Wat moet jij prikken? Hoeveel eenheden? Is dit middel wel het beste? Het zijn vragen die je vaak leest op internet. Patiënten discussiëren over het merk, de dosering en de gebruiksvriendelijkheid van de FSH-injecties. Maar maakt het eigenlijk iets uit welk merk je gebruikt? ‘Uit onderzoeken blijkt dat de kans op zwangerschap bij alle typen FSH-injecties ongeveer even groot is.’ Professor Dr. Frank Broekmans, gynaecoloog in het UMC Utrecht, is aan het woord. ‘Op wat uitzonderingsgevallen na, zijn er ook nauwelijks medische redenen om één bepaald middel voor te willen schrijven.’

Eicelkwaliteit
Op fora lees je regelmatig dat er een verschil in eicelkwaliteit zou zijn tussen de middelen. Is dat dan wel zo? Broekmans : ‘Nee, dat klopt niet. Sommige middelen werken (bij dezelfde dosis) iets gematigder dan andere middelen. Wanneer een middel wat gematigd werkt en minder follikels geeft, zitten er relatief meer bruikbare eicellen bij. Bij de middelen die veel follikels geven, zitten er relatief meer onbruikbare bij. Maar het absolute aantal bruikbare eicellen is uiteindelijk hetzelfde. Je gebruikt toch alleen de bruikbare eicellen en daarin zit geen kwaliteitsverschil.’

Hogere dosis?
Geeft een hogere dosis dan misschien wel meer kans op zwangerschap? Gynaecoloog Broekmans antwoordt opnieuw ontkennend en legt uit: ‘Hoe hoger de dosis, hoe meer follikels. Maar hier zitten weer relatief meer onbruikbare follikels bij, dus het aantal bruikbare embryo’s blijft toch weer hetzelfde. Sterker nog: als er heel veel follikels rijpen, produceer je veel oestrogeen, en dat is nadelig voor het baarmoederslijmvlies, waar de innesteling plaatsvindt. Een goede dosis ligt tussen de 100 en 225 eenheden. De meeste patiënten kunnen we daarom standaard 150 eenheden geven. Soms doseren we wel individueel, puur omdat dat veiliger is. Vrouwen met het polycysteus ovarium syndroom (PCOS) of heel jonge vrouwen krijgen minder. Bij een lage eierstok-reserve doseren we hoger. Meer dan 225 eenheden geef ik nooit: dan stijgen de risico’s op bijvoorbeeld overstimulatie of trombose. Of het is helemaal niet zinvol omdat er bij een patiënt toch maar een paar eiblaasjes aanwezig zijn in de eierstokken.’ Sophie had bij haar eerste twee pogingen veel follikels en een lichte overstimulatie. ‘Doordat ik veel follikels had, waren de puncties vreselijk. En na de terugplaatsingen waren er alsnog geen embryo’s over om in te vriezen. Wat heb je dan aan veel follikels? Mijn behandeling is toen aangepast, waardoor ik een mildere stimulatie had en minder follikels.’

Gebruiksgemak
Het type FSH-injectie, en de dosis ervan, maken dus niet uit voor de zwangerschapskans. Jesper Smeenk, gynaecoloog in het Elisabeth-Twee Steden Ziekenhuis te Tilburg, vindt het wel wat beperkt om alleen naar de zwangerschapscijfers te kijken: ‘Gebruiksgemak voor de patiënt en doseerfijnheid voor de arts zijn ook belangrijke issues. Bij de urinaire middelen moet de patiënt de spuit zelf bereiden door een poeder met een oplosmiddel te mengen. Recombinante middelen zitten al in een kant-en-klare doseerpen (lees onderaan dit artikel het verschil tussen urinair en recombinant). Doseerfijnheid hangt samen met de veiligheid van de behandeling. Soms wil ik heel precies doseren en met de doseerpen zijn kleine tussenstapjes dan goed instelbaar.’ Monique (33) heeft ervaring met beide soorten: ‘Toen ik de spuit zelf moest maken, moest ik er echt voor thuis blijven. Met de voorgevulde pennen kon ik ook buiten de deur spuiten. Dat was supermakkelijk. Maar op zich maakt het me niet uit om meer moeite te doen, als het middel maar goed werkt.’

Lees ook: Agonist of antagonist?

Minder vaak prikken
Elonva is als enige van de beschikbare middelen langwerkend. Daardoor hoef je minder vaak te prikken. Je spuit het één keer in plaats van zeven keer in de eerste stimulatieweek. Dat verlicht de behandeling. Om het te mogen gebruiken moet je wel aan een aantal voorwaarden voldoen. In Nederland wordt het nog niet veel gebruikt. Sophie en Monique kennen Elonva niet, maar Claire kreeg het voorgeschreven in België. Claire: ‘Ik kreeg het omdat mijn eicelvoorraad laag is. Omdat ik er ook nog een ander FSH-middel bij kreeg, moest ik alsnog even vaak prikken als anders. Minder prikken zou wel voor een makkelijker leven zorgen. Het is altijd zoeken naar de beste tijdstippen.’

Bezuinigingen
In 2013 voerde de overheid een aantal bezuinigingsmaatregelen in, specifiek voor de fertiliteitzorg; bijvoorbeeld het terugplaatsen van één embryo bij vrouwen tot 38 jaar, maar ook de afspraak dat de – goedkopere – urinaire middelen eerder worden voorgeschreven dan de recombinante. Patiëntenvereniging Freya was hier nauw bij betrokken. Marjolein Grömminger, woordvoerster van Freya: ‘De bezuinigingsmaatregelen waren een compromis. We konden ermee leven omdat het de enige manier was waarop er drie IVF-pogingen vergoed konden blijven. Het voorschrijven van urinaire middelen was een makkelijke manier om te bezuinigen, met dezelfde succeskans op zwangerschap.’ Gynaecoloog Broekmans vertelt dat de artsen toen inderdaad primair de urinaire middelen gingen voorschrijven, maar dat dat tijdelijk was: ‘Ondertussen streefden wij namelijk wel naar prijsdalingen van de recombinant pennen en dat is gelukt. In de huidige markt zijn de recombinant pennen even duur als de urinaire middelen. Iedere arts is dan ook weer over-gestapt op zijn eigen voorkeur. Ik schat dat op dit moment 2/3 van de artsen recombinant voorschrijft tegenover 1/3 urinair.’

Voordelige deals
Naast deze bezuinigingsmaatregelen spelen ook andere ontwikkelingen een rol. Sinds 2014 vallen alle specialistische medicijnen, ook deze FSH-injecties, onder het ziekenhuis-budget. De overheid maar ook de zorgverzekeraars zien scherp toe op dit budget: het mag niet overschreden worden. Een zorgverzekeraar vergoedt soms de gemiddelde prijs van een middel of alleen het goedkoopste middel. Als een arts dan toch een duurder middel voorschrijft, draagt het ziekenhuis de meerkosten. Ieder ziekenhuis onderhandelt dus met farmaceutische bedrijven om voordelige deals af te sluiten. Bij de keuze voor een bepaald farmaceutisch bedrijf of voor een bepaald middel speelt ook de persoonlijke voorkeur van artsen mee. Het is dit samenspel van factoren dat er ook voor zorgt dat je in het ene ziekenhuis een ander middel krijgt dan in het andere.

Goede afwegingen
Gaan al deze ontwikkelingen ten koste van goede zorg? Beide artsen, Broekmans en Smeenk, vinden dat ze nog genoeg keuzevrijheid hebben om hun patiënten veilig en met succes te behandelen. Goedkoop als het kan, en duur als dat nodig is. De bezuinigingen gaan hen wel aan het hart. Broekmans: ‘We zijn nu wel genoeg uitgewrongen en het lijkt mij verstandig om nu even af te blijven van de vrouwenzorg.’ Bij Freya hebben ze geen klachten van patiënten gekregen over slechtere zorg door bezuinigingen. Marjolein Grömminger: ‘Kosten spelen een rol, maar in onze beleving zijn de kansen op een zwangerschap niet in het geding. Er worden goede afwegingen gemaakt.’

Invloed
Hebben patiënten eigenlijk invloed op wat zij voorgeschreven krijgen? Stel, een patiënt wil een merk dat het ziekenhuis normaal niet voorschrijft. Volgens gynaecoloog Broekmans kan dat: ‘In Utrecht gebruiken we standaard drie middelen. Als een patiënt toch graag een ander middel wil, kunnen we individueel afwijken. Zo hebben we ook een kleine voorraad van een aantal andere middelen, bijvoorbeeld voor patiënten van elders. Hoewel er vaak geen medische argumenten zijn om te switchen, luisteren we naar de wens van de patiënt en komen we samen altijd wel tot een goede beslissing.’ Monique is twee keer van middel veranderd. De eerste keer omdat het middel te weinig follikels opleverde. De tweede keer wilde zij zelf een ander merk, omdat ze erover gelezen had op een forum. Maar haar arts vond het vergelijkbaar met wat ze al had, en ze kreeg het niet. Toen zij later in een ander ziekenhuis behandeld werd, gebruikte dat ziekenhuis dat merk toevallig al, en kreeg zij het alsnog. ‘Je weet het natuurlijk nooit zeker, maar ik denk zelf dat het wisselen van de medicatie heeft bijgedragen aan mijn zwangerschap toen. Ik vind dat een ziekenhuis goed moet kijken naar individuele afwijkingen van de grote groep.’

Heilige middelen

Gynaecoloog Smeenk heeft na iedere behandeling een evaluatiegesprek met de patiënt om te bespreken wat ze eventueel bij een volgende keer kunnen veranderen. ‘Op groepsniveau kunnen de middelen dan wel vergelijkbaar zijn, individueel kan iemand weleens baat hebben bij een verandering. Het is geen rituele dans, ik denk per patiënt na. Maar op internet worden middelen soms heilig gemaakt, daardoor krijgt de patiënt misschien wel het onterechte gevoel dat haar behandeling niet goed is. Uiteindelijk zit het verschil vooral in gebruiksgemak; er zijn geen verschillen tussen de middelen als je kijkt naar de zwangerschapscijfers.’

Zo werken de FSH-injecties
In de natuurlijke cyclus beginnen er elke maand een aantal follikels te groeien. Follikels zijn eiblaasjes: met vocht gevulde blaasjes waarin zich een eicel bevindt. Na een aantal dagen gaat één follikel domineren en uitrijpen. Deze dominante follikel levert die ene eicel die normaal bij de ovulatie (de eisprong) vrijkomt. BBij vruchtbaarheidsbehandelingen is er vaak meer dan één eicel nodig. Dan worden er FSH-injecties gegeven. Het FSH stimuleert de doorgroei van meerdere follikels, die een eicel kunnen leveren. Een lage dosis wordt gebruikt als een vrouw uit zichzelf geen eisprong heeft, of als ondersteuning bij IUI. Bij IVF en ICSI is de dosis hoger, omdat er nog meer gerijpte eiblaasjes nodig zijn. FSH-injecties (of andere middelen met FSH) zijn maar een deel van de totale behandeling. Ze worden gebruikt naast middelen die de eigen cyclus stilleggen, en middelen die de eicellen laten uitrijpen en de eisprong opwekken.

Urinair of recombinant
In Nederland worden de volgende merken gebruikt: Menopur, Fostimon, Puregon, Gonal-F, Bemfola en Elonva. In al deze middelen zit FSH. Menopur bevat ook nog het hormoon LH. Menopur en Fostimon zijn urinaire middelen, gemaakt uit de urine van vrouwen in de overgang. De andere vier, Puregon, Gonal-F, Bemfola en Elonva, zijn recombinante middelen: ze zijn gemaakt in het laboratorium met de recombinant-DNA techniek.

Dit artikel verscheen eerder in Uitgerekend Jij nr. 3, 2015.

1 Trackbacks & Pingbacks

  1. Agonist of antagonist? -

Plaats een reactie

Uw e-mailadres wordt niet gepubliceerd.


*